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| 集合場所・時間 | 11:00 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 山頂駅 - 11:35 1872m地点 - 11:40 茶臼岳 12:10 - 12:20 1872m地点 - 12:40 峰の茶屋跡 - 13:10 1459m地点 - 13:20 山麓駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ガスストーブ, コッフェル |
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