| 山行目的 | 歩荷トレとテン泊練習、自然と戯れる。 | | 集合場所・時間 | 和佐又山ヒュッテ駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 【1日目】
駐車場10:00→和佐又山11:30→和佐又山ヒュッテ12:30
【2日目】
駐車場9:00→大普賢岳へのルートを行ける所まで→適当に折り返し（目標日本岳のコル）→駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天の場合はヒュッテに素泊まり（エスケーププラン） | | 計画書の提出先・場所 | 登山口のポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, ウエットティッシュ, 手ぬぐい, 携帯電話, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, 食器, 水筒, 時計, おやつ, 非常食 | | 共同装備品 | テント, グランドシート, ハンマー, ランタン, バーナー, ガスカートリッジ, 筆記具, クッカー, 地図・コンパス, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, 予備電池, カメラ, 笛, トイレットペーパー, ウエットティッシュ |
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