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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 馬返し登山口（柳沢コース） - 10:10 鉾立 10:30 - 10:48 不動平避難小屋 10:58 - 11:46 薬師岳 12:06 - 12:42 不動平避難小屋 - 13:00 鉾立 13:10 - 16:09 馬返し登山口（柳沢コース） | | 食事 | 昼食・行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 岩手警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 時計, タオル, ツェルト |
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