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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 09:00 大深温泉 - 10:12 田代沼 - 11:00 八幡平 11:20 - 13:10 八幡平 - 13:46 田代沼 13:56 - 14:56 大深温泉 | | 食事 | 行動食・昼食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト |
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