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| 山行目的 | ピークハント | | 行動予定 | 1日目
室堂 09:00 - 09:09 みくりが池 - 09:27 雷鳥荘 - 09:41 雷鳥沢野営場 - 09:45 雷鳥沢 - 11:26 剱御前小舎 11:36 - 12:05 剱沢キャンプ場 - 12:12 剱沢小屋 - 12:55 平蔵谷出合 13:05 - 13:46 真砂沢ロッジ 13:56 - 14:02 梯子段分岐 - 14:31 二股 - 16:24 仙人峠 16:34 - 16:55 池ノ平小屋 （1泊）
2日目
池ノ平小屋 08:00 - 08:23 展望台 - 08:53 鉱山道入口 - 09:43 小窓 09:53 - 10:23 小窓下降点 - 10:53 踏替点 - 11:23 池ノ谷乗越 11:33 - 12:03 長次郎ノ頭 - 12:18 長次郎のコル - 12:33 剱岳 13:03 - 13:22 平蔵のコル - 14:16 前剱 14:26 - 15:11 一服剱 - 15:27 剣山荘 - 15:52 剱沢キャンプ場 （1泊）
3日目
剱沢キャンプ場 10:00 - 10:50 剱御前小舎 - 11:47 雷鳥沢 - 11:51 雷鳥沢野営場 - 12:15 雷鳥荘 - 12:34 みくりが池 - 12:45 室堂
| 行動予定
（自由記述） | 天候、体調等によりルート変更有り | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候等によりピークハントせずに撤退有り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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