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| 集合場所・時間 | ゲート前に数台スペースあり | 行動予定
（自由記述） | 大滝沢林道ゲート 07:16 - 07:35 大滝 - 07:46 マスキ嵐沢標識 07:54 - 11:31 箒沢権現山 11:36 - 12:42 大滝沢林道ゲート - 12:43 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 1級沢相応 | | その他 | 山北の湯
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, 渓流シューズ |
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