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| 山行目的 | 紅葉狩り | | 集合場所・時間 | 08:50 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:50 山頂駅 - 09:20 牛ヶ首 - 09:51 ひょうたん池 10:21 - 11:06 牛ヶ首 12:06 - 12:44 峰の茶屋跡 - 13:29 峠の茶屋登山口 - 13:44 山麓駅 - 14:06 大丸温泉
（ルート定数：15.8） | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時：山頂駅よりロープウェイにて下山 又は 峰の茶屋跡避難小屋へ避難 | | 注意箇所・注意点 | 峰の茶屋跡付近の風次第で、ロープウェイ下山へルート変更 | | 計画書の提出先・場所 | 那須ロープウェイ山麓駅の登山ポストへ提出 | | その他 | 携帯トイレ持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ライター, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, スマートフォン, モバイルバッテリー, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 三脚, カメラ予備電池, カメラポーチ, ホッカイロ, ニット帽 | | 共同装備品 | テルモス |
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