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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 御嶽山中の湯駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 9月29日6：30中の湯駐車場-9：30女人堂9：30-11：30五ノ池小屋
9月30日7：00五ノ池小屋-8：00摩利支天山8：30-9：30二の池頂上9：40-11：30女人堂11：40-13：30中野湯駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 体調や天候悪化時は五ノ池小屋で待機する。 | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策 | | 食事 | 2食/１人。行動食2日分。 | | 計画書の提出先・場所 | ながの電子サービス。登山口ポスト。家族。 | | その他 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, グローブ, 雨具, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト, ホエーブス |
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