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| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 家出発7:00 | 行動予定
（自由記述） | Ｒ１３７ 三ッ峠入り口バス停8:15----（板取沢）-----9:30登り口9:40------10:10分岐点10:20------11:40黒岳（昼食）13:00-------13:50旧御坂峠14:00------15:00Ｒ１３７ 三ッ峠入り口バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 注意箇所・注意点 | ロープあり | | 食事 | 昼食時ラーメンをつくる | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警察本部生活安全部地域課 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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