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| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 家出発５：３０ | 行動予定
（自由記述） | 6:45徳和公園駐車場7:00------7:20乾徳山登山口7:25-------9:25国師ヶ原9:30-----10:25扇平10:30------11:40乾徳山（昼食）13:00------（下山道）-----14:50国師ヶ原14:55----15:25道満登山道降口15:30-----16:50徳和峠16:55--------17:10徳和公園駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 注意箇所・注意点 | 頂上直下、岩登り（鎖あり） | | 食事 | ラーメン、おにぎり、コーヒー等 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警察本部生活安全部地域課 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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