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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 茅野駅9:47着、バスで美濃戸口へ移動→11:00 美濃戸口 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 美濃戸口 - 12:00 美濃戸山荘 12:10 - 14:40 行者小屋（1泊）
06:00 行者小屋 - 07:25 地蔵の頭 07:35 - 07:40 赤岳天望荘 08:00 - 08:40 赤岳 09:10 - 09:40 2734m地点 09:50 - 10:30 2408m地点 10:40 - 10:50 行者小屋 11:20 - 13:00 美濃戸山荘 13:10 - 14:00 美濃戸口 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし（引き返す） | | 食事 | 6食分、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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