| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | AM6：00 リーダー宅 | 行動予定
（自由記述） | 06:00〜10:00 集合場所〜山之村キャンプ場駐車場（車移動）
10:00〜10:30 準備
10:30〜12:30 山之村キャンプ場駐車場〜雀平
12:30〜13:30 雀平〜天蓋山山頂
13:30〜14:30 昼食
14:30〜15:10 天蓋山山頂〜雀平
15:10〜16:40 雀平〜山之村キャンプ場駐車場
16:40〜20:40 山之村キャンプ場駐車場〜帰宅（車移動）
| | 注意箇所・注意点 | 山頂は寒いかもしれないので防寒着必須。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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