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| 集合場所・時間 | 石神井公園駅 ５時 | | 行動予定 | 白毛門登山口駐車場 08:00 - 15:00 白毛門登山口駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 8:00 白毛門駐車場−入渓点−8:40ハナゲの滝−9:00白毛門沢出会−
WW3時間−二俣で下降−WW2時間−15:00白毛門駐車場
※12時くらいを目安に下降開始 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢装備一式(沢靴, ヘルメット, ハーネス, エイト環など), スリング60×3, スリング120×2, カラビナ×3, ロープ8mm×50m（佐々木） |
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