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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 05:30 白駒池入口 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 白駒池入口 - 05:43 白駒池 - 05:48 白駒荘 - 06:15 2159m地点 - 07:50 2457m地点 - 08:03 中山峠 - 09:15 東天狗 - 09:33 西天狗 - 09:51 東天狗 10:21 - 11:06 中山峠 - 11:24 2457m地点 - 11:38 中山 - 12:32 高見石小屋 - 12:55 白駒荘 - 13:00 白駒池 - 13:09 白駒池入口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時：往路を戻る （折り返し地点を過ぎなければ） | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 行動食+非常食３食分×２
昼飯×２ | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト | | その他 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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