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| 山行目的 | 百名山登頂 | | 集合場所・時間 | 09:00 蓼科山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 蓼科山登山口 - 12:00 蓼科山 - 12:30 将軍平 - 13:20 馬返し - 13:35 七合目登山口 | | 食事 | おにぎり6個、水3リットル | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 | | その他 | 筑波山→剣山→阿蘇山→荒島岳→宮之浦岳→鳥海山 6/100 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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