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| 集合場所・時間 | 浅間山荘駐車代500円、気温12℃ | 行動予定
（自由記述） | 07:00 浅間山荘 - 07:30 1547m地点 - 08:00 1707m地点 - 09:00 1993m地点 - 09:05 湯ノ平口 - 10:25 トーミの頭 - 10:45 黒斑山 - 11:15 2345m地点 - 11:40 仙人岳 - 12:05 Ｊバンド - 12:45 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 13:00 湯ノ平口 - 13:05 1993m地点 - 13:45 1707m地点 - 14:05 1547m地点 - 14:30 浅間山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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