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| 集合場所・時間 | ハイキング〜♪ | 行動予定
（自由記述） | 自宅5：00 ⇒ 6：44鳥沢駅 ⇒ 7：50梨の木平8：00 ⇒ 9：20扇山山頂9：30 ⇒ 10：30犬目バス停10：40 ⇒ 11：30大野貯水池バス停11：40 ⇒ 12：10四方津駅 ⇒ 自宅 | | 緊急時の対応・ルート | 犬目バス停よりバスで移動。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, カメラ, 非常食, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 時計, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒 |
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