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| 山行目的 | 大会予選オープンコース参加 | | 集合場所・時間 | レイクアリーナ箱根に25日12:00まで | 行動予定
（自由記述） | 26日6：00 芦ノ湖キャンプ村発
14：30までにキャンプ村帰着 | | 緊急時の対応・ルート | 大会主催者の指示に従う |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
適量 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
2 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
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スパッツ |
1 |
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軍手 |
1 |
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ビニール袋 |
2 |
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替え衣類 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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食器 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
2 |
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テントマット |
2 |
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ツェルト |
2 |
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コンロ |
3 |
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ガスカートリッジ |
5 |
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コッヘル（鍋） |
3 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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ラジオ |
1 |
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天気図用紙 |
6枚 |
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