| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 ロッヂ長兵衛前（上日川峠無料駐車場利用） | 行動予定
（自由記述） | 08:30 上日川峠
09:30 大菩薩峠
11:00 大菩薩嶺
12:00 上日川峠（雷岩から福ちゃん荘へ下りる） | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | ・各自行動食、非常食を用意
・下山後、大菩薩の湯へ（大人600円）、そこで軽食予定 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト:上日川峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, ナイフ, 筆記具, 保険証, ヘッドランプ, 予備電池, 飲料, ティッシュ, タオル, 替下着, 防寒着, 雨具, 携帯電話, 水筒, 時計, ストック, 行動食, 非常食, 軍手 | | 共同装備品 | 車, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ツェルト |
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