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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 折立 | 行動予定
（自由記述） | 7日 折立7:00ー太郎平11:00ー薬師沢2012地点12:30（泊）
8日 泊地7:00ー薬師沢右俣ー11：00薬師岳ー14:30折立 | | 緊急時の対応・ルート | 8日悪天の場合は往路を戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ロープ, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, ギアスリング, アッセンダー, RCCボルト, 渓流シューズ, ルート図 |
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