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| 集合場所・時間 | 06:30武尊牧場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 駐車場 - 06:45 武尊牧場キャンプ場 - 07:05 1507m地点 - 07:45 1638m地点 - 08:15 高山平 - 10:00 中ノ岳 - 10:35 武尊山（沖武尊） - 11:45 剣ヶ峰山 - 13:35 1307m地点 - 13:45 駐車場 - 14:15 裏見ノ滝入口 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天、悪天候時は下山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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