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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 西川口駅 | | 行動予定 | 由比駅 09:00 - 09:36 西山寺 - 11:39 三本松広場 - 11:42 青少年野外センター - 12:26 浜石岳 - 13:47 立花分岐 - 15:12 薩埵峠 - 16:19 興津駅
| 行動予定
（自由記述） | 青春18きっぷ利用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | エマージェンシーシート, ヘッドライト, 鈴 |
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