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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 桜坂駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 桜坂駐車場 → 米子沢 → 巻機山避難小屋 → ニセ巻機山 → 6合目 → 5合目 → 桜坂駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢道具一式, グローブ, 雨具, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, タイブロック, 渓流シューズ, ロープ２０メートル | | 共同装備品 | ロープ２０メートル |
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