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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 渋峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 2155m地点 - 09:32 渋峠 - 10:12 1991m地点 10:22 - 11:02 芳ヶ平ヒュッテ 13:02 - 13:42 1991m地点 14:02 - 14:52 渋峠 | | 緊急時の対応・ルート | 無し | | 注意箇所・注意点 | 無し | | 食事 | 弁当 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 地図（地形図）, ファーストエイドキット, カメラ |
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