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| 山行目的 | ２座を行く | | 集合場所・時間 | 東京より🚘?で2時間半 | | 行動予定 | 広河原登山口 08:45 - 09:15 甘利山 - 09:23 大笹池分岐 - 11:09 青木鉱泉分岐 11:29 - 12:03 千頭星山 12:33 - 12:57 青木鉱泉分岐 - 14:02 大笹池分岐 14:12 - 14:25 甘利山 - 14:44 広河原登山口
| 行動予定
（自由記述） | 車で：2時間半 | | 緊急時の対応・ルート | 無理せずUターン | | 注意箇所・注意点 | 雷 | | 食事 | 2食 H20:2 | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ココレコ, ネックゲーター | | 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, Under shirt, 機能性タイツ, 靴下, グローブ, 防寒着, ダウン, 雨具, rain cover, 日よけ帽子, 靴, ザック, 朝食と昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 座布団, ﾚｼﾞｬｰｼｰﾄ, 保温ｼｰﾄ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯用予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 虫よけﾈｯﾄ+ｽﾌﾟﾚｰ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ｽﾊﾟｯﾂ, ストック, ﾍﾙﾒｯﾂ, サーモ（魔法瓶）, 毛糸帽子, 小銭, ロールペーパー | | 装備備考 | 日傘 |
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