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| 山行目的 | ピークハント | | 行動予定 | 薬師神社 08:00 - 08:05 酸ヶ湯温泉 - 08:35 城ケ倉分岐 - 09:08 毛無岱 - 09:45 官様分岐 - 10:38 大岳避難小屋 - 11:12 大岳 - 11:31 大岳避難小屋 - 12:02 官様分岐 - 12:24 毛無岱 - 12:53 城ケ倉分岐 - 13:13 酸ヶ湯温泉
| 行動予定
（自由記述） | 酸ヶ湯 〜 大毛無岱 〜 避難小屋 〜 八甲田大岳往復 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 熊鈴 | | 共同装備品 | 熊よけスプレー, スピーカー |
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