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| 山行目的 | ＶＲの地図読み、体力チェック | | 集合場所・時間 | | 行動予定
（自由記述） | 一日目 8:05大日堂ー8:30地蔵峠ー大ドッケー12:30大平山13:00ー13:50七跳山
14:40はなど岩ー15:00三ツドッケー一杯水避難小屋15:50ー17:35東日原
| | 緊急時の対応・ルート | 七跳び山到着が遅れた場合、一杯水避難小屋に泊まる | | 注意箇所・注意点 | 西武秩父から大日堂：タクシー 3840円
東日原バス時刻（450円） 16:25 17:47 18:52 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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