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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 土合口6：00〜天神尾根8：30〜避難小屋9：00〜肩の小屋9：45〜山頂10：30〜ピストン | | 緊急時の対応・ルート | 天候・体調によってはロープウェー使用。 | | 食事 | 昼食・行動食、各一食 | | その他 | 兼歩荷訓練(夏山装備） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント, ツェルト, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, カメラ, ポリタンク, 車 |
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