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| 集合場所・時間 | 車坂峠駐車場（無料） | 行動予定
（自由記述） | 車坂峠 07:33 - 07:54 車坂山 - 08:18 開けたガレ場 08:19 - 08:59 槍ヶ鞘 09:03 - 09:11 トーミの頭 09:27 - 09:45 黒斑山 10:01 - 10:58 トーミの頭 10:59 - 12:00 車坂峠 12:03 - 12:03 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 槍が鞘〜トーミの頭〜黒斑山山頂は東側は崖です |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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