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| 山行目的 | トレイルランニング | 行動予定
（自由記述） | ■1日目
スタート地点 07:00 - 19:26 川場スキー場第4駐車場 19:27 - 19:48 高手山 - 20:35 西峰 - 20:40 川場スキー場ゲレンデトップ - 20:49 剣ヶ峰山 - 21:16 武尊山 21:17 - 21:27 中ノ岳 - 21:50 セビオス岳 - 22:08 武尊避難小屋 - 22:43 三合平 - 22:54 ロッジまきば 22:55 - 23:20 武尊牧場スキー場駐車場 23:21 - 23:59 宿泊地
■2日目
宿泊地 00:00 - 01:19 オグナほたか駐車場 - 03:31 小住温泉 - 05:47 雨乞山 - 06:00 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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