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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 276号線沿いの空きスペースに駐車する | 行動予定
（自由記述） | 風不死岳（北尾根ルート）登山口 06:32 - 07:11 5合目 - 07:37 見晴台 - 08:29 風不死岳 08:44 - 08:50 ニセピーク 08:51 - 09:23 963mコブ 09:24 - 09:58 砂れきのコル - 11:51 楓沢 11:52 - 12:25 紋別橋 12:26 - 12:49 風不死岳（北尾根ルート）登山口 - 12:49 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 天候・体調をみて風不死岳山頂で楓沢まで行くか判断する。 | | 食事 | 軽食１食分・行動食
水分２ｌ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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