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| 行動予定 | 1日目
中房温泉登山口 06:30 - 07:25 第一ベンチ 07:35 - 10:12 合戦小屋 10:42 - 12:00 燕山荘 12:30 - 13:00 燕岳 13:20 - 13:45 燕山荘 （1泊）
2日目
燕山荘 09:30 - 10:16 合戦小屋 10:26 - 11:52 第一ベンチ 12:02 - 12:36 中房温泉登山口
| 行動予定
（自由記述） | マイペースにて行動 | | 緊急時の対応・ルート | 状況より引き返す | | 食事 | 2日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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