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| 集合場所・時間 |
| 行動予定
（自由記述） | 戸隠神社7:00−8:30弥三郎清水−9:00下権現堂山9:10−9:50中越戸
−10:30上権現堂山11:20−11:50中越戸−13:10戸隠神社
（登山道の状況を見て、中越戸から本沢コースを下らずに、下権現堂山経由で下山することもあり得る）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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