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| 山行目的 | レジャー | | 集合場所・時間 | 6:30 自宅を出発 | 行動予定
（自由記述） | 5:30 自宅⇒8:00 赤城山ビジターセンター⇒8:15 登山開始⇒8:20 駒ケ岳登山口⇒9:00 黒檜山登山口⇒10:50 黒檜山⇒10:55〜11:30 昼食⇒12:40 駒ケ岳⇒13:50 駒ケ岳登山口⇒15:30 覚満淵⇒14:55 赤城山ビジターセンター | | 緊急時の対応・ルート | 雨天決行、荒天中止 | | 食事 | 弁当持参 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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