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| 行動予定 | 1日目
飛越トンネル駐車場 12:00 - 14:08 神岡新道分岐 - 14:34 鏡池 - 14:58 寺地山 - 15:44 北ノ俣避難小屋分岐 （1泊）
2日目
北ノ俣避難小屋分岐 06:00 - 06:52 餓鬼ノ田 - 08:11 神岡新道分岐 - 08:20 北ノ俣岳 - 08:54 赤木岳 - 09:16 中俣乗越 - 11:06 黒部五郎岳 - 12:18 中俣乗越 - 12:54 赤木岳 - 13:35 北ノ俣岳 - 13:41 神岡新道分岐 - 14:26 餓鬼ノ田 - 14:55 北ノ俣避難小屋分岐 （1泊）
3日目
北ノ俣避難小屋分岐 07:00 - 07:39 寺地山 - 07:57 鏡池 - 08:19 神岡新道分岐 - 09:49 飛越トンネル駐車場
| 行動予定
（自由記述） | お天気、疲労度により引き返す | | 緊急時の対応・ルート | 時間を決めて引き返す | | 注意箇所・注意点 | 途中泥沼地あり | | 食事 | １日目 昼と夜
２日目 朝、昼、夕
３日目 朝、
他水2l 、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ヘルメット, 携帯トイレ, しゅらふ, マット | | 共同装備品 | 非常食, 笛, 計画書, 常備薬, ツェルト |
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