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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | ファミマに5:00 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大峠
09:12 雁ヶ腹摺山 09:42
10:24 1564m地点
10:36 1484m地点
10:54 東峰 11:24
11:42 1484m地点
12:00 1564m地点
13:12 雁ヶ腹摺山 13:42
14:30 大峠 | | 緊急時の対応・ルート | 登山を中止して下山 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警大月警察署（大峠のポスト） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, カメラ |
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