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| 行動予定 | 道の駅みとみ 07:00 - 07:21 新地平（雁峠入口） - 08:56 亀田林業林道終点 - 10:19 雁峠 - 11:06 笠取山 12:06 - 12:16 牛水 - 12:49 雁峠 - 13:40 亀田林業林道終点 - 14:57 新地平（雁峠入口） - 15:19 道の駅みとみ
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, レスキューシート, 膝サポーター, 虫よけスプレー |
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