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| 山行目的 | 南浦和山の会 | | 行動予定 | 日向大谷口 06:00 - 06:55 会所 - 09:11 清滝小屋 - 10:24 両神神社 - 10:56 日向大谷分岐 - 11:00 剣ヶ峰 11:30 - 11:33 日向大谷分岐 - 11:58 両神神社 - 12:37 清滝小屋 - 13:55 会所 - 14:47 日向大谷口
| | 緊急時の対応・ルート | 清滝小屋のタイミングで状況判断し、来た道をそのまま下山する。 | | 食事 | 両神山荘にて食事（朝食）があるため、行動食と頂上でのお昼ご飯を用意する。
オニギリ(３個）パン(２個) | | 計画書の提出先・場所 | 日向大谷口で提出する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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