| 山行目的 | 無雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 南大平ダム湖公園 | 行動予定
（自由記述） | 10：00 南大平ダム湖公園登山口 発
10：10 公園見晴らし台
10：40 臥牛展望
11：00 佐渡展望所
11：40 山頂着
12：30 往路を戻る
13：30 下山予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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