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| 山行目的 | 初冬の北信地方を散策する | | 集合場所・時間 | 07:00 中野市内
08:00 鍋倉高原 森の家 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 鉄塔歩き開始
12:00 昼食
15:00 鉄塔歩き終了 | | 緊急時の対応・ルート | 急な天候の変化や体調不良の場合は近くの一般道に出て民家などへ救助や避難をする | | 注意箇所・注意点 | 未踏の地故に足元に注意して歩く事 | | 食事 | 朝食：自宅か移動する車の中で頂く
昼食：行動食かお弁当を途中で頂く
夕食：自宅 | | 計画書の提出先・場所 | ヤマレコで計画書を作成し、家族へプリントを配布・周知を行う | | その他 | やぶを歩く事を考えたスタイル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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