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| 山行目的 | 無理しない登山、できればプチ縦走 | 行動予定
（自由記述） | 基本カミホロ避難小屋には寄らない予定。
緊急時用に地図を入れるためにルートを追加。
十勝岳温泉 06:00 - 06:22 三段山分岐 - 06:42 安政火口分岐 - 07:12 上ホロ分岐 - 08:40 富良野岳分岐 08:50 - 09:45 富良野岳 09:55 - 10:30 富良野岳分岐 10:50 - 11:55 三峰山 12:05 - 12:55 上富良野岳 13:05 - 14:01上ホロ分岐14:05 - 14:22安政火口分岐 - 14:37 三段山分岐 - 14:55 十勝岳温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 富良野岳山頂に10：00までに着けない場合はピストンで下山する
その他緊急時は三峰山手前まではピストンで、それ以降は上富良野岳経由で下山
上富良野岳周辺で緊急時はカミホロ避難小屋に退避 | | 計画書の提出先・場所 | 道警のオンライン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ニットキャップ, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, 携帯トイレ | | 共同装備品 | ツェルト | | 装備備考 | 低山の冬山装備と同等に |
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