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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駐車場 - 08:40 広河原登山口 - 10:20 1735m地点 - 11:40 2058m地点 - 12:10 恵那山 - 12:20 恵那山山頂小屋 - 12:30 恵那山 - 12:50 2058m地点 - 13:40 1735m地点 - 14:40 広河原登山口 - 15:15 駐車場 | | 食事 | 昼食+行動食＋非常食 1日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, カメラ |
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