| 山行目的 | キイジョウロウホトトギス | | 行動予定 | きゅうざかの道入口 14:15 - 14:26 岩湧寺 14:46 - 16:47 岩湧山東峰 - 17:02 岩湧山 18:02 - 18:15 岩湧山東峰 - 18:59 きゅうざかの道入口
| 行動予定
（自由記述） | 19:45 風の湯
20:45 ぎょうざの王将
22:30 道の駅 吉野路黒滝 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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