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| 山行目的 | 高山病対策 | | 集合場所・時間 | 6時立山駅 | | 行動予定 | 室堂 08:15 - 08:35 みくりが池 - 09:15 雷鳥荘 - 09:47 雷鳥沢野営場 - 09:55 雷鳥沢 - 10:55 新室堂乗越 - 11:31 雷鳥沢 - 11:39 雷鳥沢野営場 - 12:33 雷鳥荘 - 13:15 みくりが池 - 13:39 室堂
| 行動予定
（自由記述） | 8時〜15時室堂
17時立山駅 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 低温注意 | | 食事 | 行動食２食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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