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| 山行目的 | 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 9：00 三峯神社 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 三峯神社 - 08:25 妙法ヶ岳分岐 - 08:45 1276m地点 - 09:05 妙法ヶ岳 09:15 - 09:30 1276m地点 - 09:50 1308m地点 - 10:30 地蔵峠 10:40 - 10:55 お清平（お経平） - 12:15 白岩小屋 13:15 - 14:25 大ダワ - 14:55 雲取山荘（泊）
07:00 雲取山荘 - 07:30 雲取山 07:40 - 08:00 雲取山荘 - 08:20 大ダワ - 09:30 白岩小屋 09:40 - 10:40 お清平（お経平） - 11:05 地蔵峠 11:15 - 11:45 1308m地点 - 12:05 妙法ヶ岳分岐 - 12:25 三峯神社 | | 緊急時の対応・ルート | 各避難小屋へ | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 12日の昼食分 | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉県/三峯神社 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 筆記具(1), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), 飲料(1), ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル・洗面用具(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 身分証明書(1), スパッツ(1), 手袋(1), ストック(1), ビニール袋(1), 健康保険証(1), 入浴道具(1), サングラス(1), ザックカバー(1), クマよけ鈴(1), 水筒(1), 時計(1), 日焼け止め(1), 非常食(1), 帽子(1), アウタージャケット(1), 長袖シャツ(1), ズボン(1), フリースセーター(1), ダウン(1), 替え衣類(2), ソックス(2), 登山靴(1), アイゼン・軽アイゼン(1), 飲料水・食料品(1), 保温ボトル(1) | | 共同装備品 | エマージェンシーシート(1), コンロ(1), ガスカートリッジ(1), コッヘル（鍋）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1) |
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