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| 行動予定 | 1日目
畑薙大吊橋 06:00 - 06:47 ヤレヤレ峠 - 07:56 ウソッコ沢小屋 - 09:51 横窪沢小屋 - 11:57 樺段 - 12:47 茶臼小屋 - 13:31 茶臼岳 - 13:45 仁田池 - 14:06 希望峰 - 14:21 仁田岳 - 14:34 希望峰 - 14:55 仁田池 - 15:19 茶臼岳 - 15:43 茶臼小屋 （1泊）
2日目
茶臼小屋 06:00 - 07:11 竹内門 - 07:57 上河内岳 - 08:22 竹内門 - 09:14 茶臼小屋 - 09:41 樺段 - 10:48 横窪沢小屋 - 11:58 ウソッコ沢小屋 - 12:58 ヤレヤレ峠 - 13:31 畑薙大吊橋
| 行動予定
（自由記述） | 茶臼岳小屋（避難小屋）泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, シェラフ, 携帯トイレ |
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