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| 山行目的 | 日本２００名山ハント | | 行動予定 | 野反湖 08:00 - 08:17 ハンノキ沢 - 08:54 地蔵峠 09:04 - 09:31 地蔵山 - 10:48 堂岩山 10:58 - 11:18 猟師ノ沢ノ頭 - 12:04 白砂山 12:34 - 13:11 猟師ノ沢ノ頭 - 13:31 堂岩山 13:41 - 14:36 地蔵山 - 14:51 地蔵峠 15:01 - 15:22 ハンノキ沢 - 15:41 野反湖
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警、長野県警、新潟県警 コンパスから提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター |
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