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| 集合場所・時間 | 塩水橋スペース5：00着 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 塩水橋 - 06:54 690m地点 - 07:34 894m地点 - 08:37 1316m地点 - 09:22 丹沢山 - 10:16 棚沢ノ頭 - 11:10 蛭ヶ岳 12:10 - 12:55 棚沢ノ頭 - 13:40 丹沢山 - 14:07 1316m地点 - 14:52 894m地点 - 15:24 690m地点 - 16:09 塩水橋
※往路 丹沢山に10：00時点で未着の場合は撤退 | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良、天候悪化急変その他問題発生時には最短距離にて下山
状況次第で丹沢山、蛭ケ岳の小屋利用 | | 注意箇所・注意点 | 途中ガレ、熊対策 | | 食事 | 昼食 ：カップラーメン、オニギリ2個
行動食 : ソイジョイ6個 ｍ&ｍ 1個
緊急食 : ソイジョイ2個 オニギリ2個 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, ヘッドランプ(1), ゲイター(1), 水, 折畳傘(1), エマージェンシーシート(1), ホイッスル(1), 虫除け(1), 虫除けネット(1), 靴ヒモ予備(1), ポイズンリムーバー(1), ステンレスミラー(1), 着替（靴下）, 着替（Ｔシャツ）(1), 絆創膏, 虫刺され薬(1), 正露丸(1), 簡易包帯(1), 携帯電話(1), 携帯電話予備バッテリ(1), 地図(1), 腕時計(高度計付)(1), タオル(1), 帽子(1), ストーブ(1), クッカー(1), レジャーシート(1), 防水マッチ(1), ライター(1), 予備コンタクトレンズ, 手袋(1), トイレットペーパー(1), アームカバー(1), 膝サポーター(2), ストーブガス(1), 食糧(1), 長袖シャツ（薄手）(1), サングラス(1), 山と高原地図, 地形図, ツェルト |
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