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| 山行目的 | 雪山はじめ | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:40 - 06:45 別当出合 06:50 - 07:15 中飯場 - 07:40 別当覗
- 08:00 甚之助避難小屋 - 08:15 南竜分岐 - 08:40 黒ボコ岩 08:45
- 08:55 弥陀ヶ原・エコーライン分岐 - 09:05 白山室堂 09:15
- 09:45 白山 10:30-11:30 白山室堂 - 12:40 弥陀ヶ原・エコーライン分岐
- 12:45 黒ボコ岩 - 13:10 殿ヶ池避難小屋 - 13:50 別当坂分岐
- 14:25 別当出合 14:30 - 14:40 ゴール地点（別当出合駐車場）
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は下山 | | 注意箇所・注意点 | 吊り橋の板がないので注意
他、雪に注意 | | 計画書の提出先・場所 | 別当出合のポストに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ＧＰＳ |
1 |
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ストーブ・ライター |
1 |
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ダウン防寒着 |
1 |
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レインスーツ |
1 |
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携帯電話 |
1 |
docomo |
ツエルト、エマージェンシーシート |
1 |
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救急セット |
1 |
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着替え |
1 |
シャツ、ソックス |
デジカメ |
1 |
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カイロ |
3 |
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携行食 |
1 |
2日分 |
地図、コンパス |
1 |
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ヘッドライト、小型ランタン |
1 |
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アイゼン |
1 |
10本爪 |
ピッケルストック |
1 |
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スパッツ |
1 |
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サングラス |
1 |
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日焼け止め |
2 |
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水 |
2 |
水1L、アクエリアス1L |
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