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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 7:00福ちゃん荘駐車場 | | 行動予定 | 福ちゃん荘 07:30 - 08:48 大菩薩峠 - 09:12 賽の河原 - 09:41 雷岩 - 09:52 大菩薩嶺 - 10:00 雷岩 - 10:54 福ちゃん荘
| 行動予定
（自由記述） | 7:00福ちゃん荘駐車場 | | 食事 | 行動食2食分 非常食2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 計画書, 保険証, 地図(山と高原地図 大菩薩嶺), 地形図, コンパス, 水, エマージェンシーセット, 三角巾, 携帯電話, バッテリー, ヘッドランプ2個, 防寒着, レインウェア(上下), メタ, コッヘル, 手袋, ストック(2本), 手袋(2セット) | | 共同装備品 | ツェルト |
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